强迫症

Below is a Chinese translation of our information resource on obsessive compulsive disorder (OCD). You can also find our other Chinese translations.

"她满脑子只有鞋子。"
"他是一个一再说谎的人。"

当一些人经常想着某事或重复做某事，即使别人也不了解个中理由时，我们会用以上的说话来形容他们。这通常不是问题，在某些工作领域，甚至可以是有益的。

然而，有些人的脑海中会反复出现令人苦恼的想法，或经历一次又一次做同样事情的冲动。这可能主宰了你的生活，阻止你享受，甚至令你无法做该做的事。

因此，如果：

• 即使你努力阻止，但脑海中会出现一些可怕的想法

或

• 你必须触摸或数数，或重复相同的动作，如反复清洗

你可能患上强迫症（OCD）。

本传单是为有强迫症问题的人编写。我们希望它也能对患者的家人和朋友，以及其他想了解强迫症的人有帮助。

它描述了患有强迫症的感受，一些可以获得的帮助，以及其效果如何，你如何自助，以及如何帮助其他因此感到沮丧的人。它还提到有关强迫症我们不了解的方面。在传单的结尾，还有一个提供机构的清单提供更多的信息，以及本传单所依据的研究的参考资料。

患有强迫症是什么感受？

强迫症的组成部分

强迫症有三个主要部分。

• 强迫想法：使你焦虑的念头
• 情绪：你感到的焦虑
• 强迫行为：你为减少焦虑所做的事情

让我们仔细分析。

强迫想法：使你焦虑的念头

"我担心我会伤害我的宝贝女儿。我知道我不想这样做，但不好的念头一直挥之不去。我能看到自己失控和用刀刺伤她。我能够去除这些想法的唯一方法是祈祷，然后就有好的想法，如"我知道我非常爱她"。之后我通常会感到好一点，直到下次那些可怕的画面又在我脑海中出现。我已经把家中所有利器和刀收起。我对自己说："你一定是个可怕的母亲，才会有这样的想法。我一定是疯了"。—Dawn

• 想法——不快的、令人震惊的或亵渎的单字、短语或句子。你试着不去想它们，但它们挥之不去。你担心会因为自己不小心而被（细菌、污垢或疾病）感染，或令一些人受到伤害。
• 你脑海中的画面——你看到家人死去，或看到自己做一些完全有违本性的暴力或性行为，如刺伤或虐待某人，或不忠。这种想法可能非常令人震惊，对患者、他们的家人甚至是专业人士来说都是如此。但我们知道，有强迫想法的人即使担心自己会这样做，也不会付诸行动。强迫症患者造成伤害的风险并不比任何其他公众高。即便如此，如果你确实有这样的想法，最好是去在强迫症方面有专业治疗经验的心理健康专家处就诊。
• 疑虑——你会持续几个小时怀疑，你是否会给某人带来意外或不幸。你可能会担心你驾车时把人撞倒了，或者担心你没有锁好门窗。
• 反覆思索——你无休止地与自己争论做或不做一些事，以致你无法做出最简单的决定。
• 完美主义——如果事情的顺序不绝对正确，不平衡或不在正确的地方，你会有其他人不会有的困扰。例如，书架上的书排列得不整齐。

情绪：你感到的焦虑

"我整天都在检查，确保绝无出错。因为我从不确定我是否已经关上所有电器，比如电饭煲，有否锁上所有窗户，所以我每天早上要花一个小时才能外出。然后我检查了五次煤气炉是否关上，但如果感觉不对，我还得全部重新检查一遍。最后，我还是要求伴侣再次为我检查这一切。在工作中，我总是落后于人，因为我把所有东西都重复检查，以防出错。如果不检查，我就会感到非常担心，无法忍受。我知道这很荒谬，但我想如果真的发生了不幸的事情，我会受到指责"。——约翰

• 你感到紧张、焦虑、恐惧、内疚、厌恶或失落。
• 如果你执行你的强迫行为，或固定程序，你会感觉好些，但它不会持续很久。

强迫行为：你为减少焦虑所做的事情

"我害怕从其他人那里感染到什么。我花了几个小时漂白家里所有东西的表面以防止细菌滋生，每天都要洗手多次。如果可能的话，我尽量不外出。当丈夫和孩子回家时，我非常详细地问他们去了哪里，担心他们到过危险的地方，如医院。我还让他们脱掉所有衣服，彻底清洗自己。在某方面，我意识到这些恐惧是愚蠢的。虽然家人对此感到厌倦，但是这已维持很久，我无法停止"。——丽丝

• 纠正强迫想法——你会想其他的念头去"中和"，如数数、祈祷或反复说一个特别的词。就像这可以防止坏事发生一般。它也可以是去除任何困扰你的不快的想法或画面的方式。
• 固定程序——你经常洗手，做事非常缓慢和仔细，也许以特定的方式摆放物体或编排活动。这样做要用很多时间，以至很久才能外出或做一些有用的事情。
• 检查——身体有否被感染，电器是否关好，房子是否上锁，或者行程是否安全。
• 逃避——任何引起忧虑想法的事情。你避免接触某些东西、去某些地方、冒风险或承担一些责任。例如，你因为知道你会找到利刀而避开去厨房。
• 囤积——无用和破旧的东西。你就是不能扔掉任何东西。
• 安慰——你反复要求别人告诉你，一切都很妥当。

强迫症有多普遍？

大约每50人中就有1人在一生中的某个阶段患有强迫症，男女的发病率相等。在英国，便有100多万人患有强迫症。

著名的患者或可包括生物学家查尔斯・达尔文、先驱护士弗洛伦斯・南丁格尔、女演员卡梅隆・迪亚兹和足球运动员大卫・贝克汉姆。

如果你"强迫地"赌博、进食或喝酒，你是否有强迫症？

不是。"强迫"和"痴迷"这两个词有时被用来描述那些赌博、饮酒、购物、使用街头毒品，甚至是运动过度的人。

然而，这些行为可以是令人愉悦的。强迫症患者从不觉得强迫行为令人愉悦，相反是一些令人不快的要求或负担。

强迫症能有多严重？

这一点因人而异，但如果你不需要经常应对强迫症，工作、人际关系和家庭生活都会更成功和圆满。

严重的强迫症会使你无法正常工作，无法参与家庭生活，甚至无法与家人相处。

特别是，如果你尝试让家人参与你如仪式般的固定程序，他们可能会变得不安。

强迫症患者会失控吗？

不—强迫症患者不会失控，尽管他们经常为此而担心。他们甚至会问自己是否“要疯了“或“发疯了“。尽管这并不是他们的错，但他们往往会对自己的情况感到羞愧，并尝试隐藏起来。

虽然你可能会担心自己失控，但我们知道这种情况很罕见。

哪些情况与强迫症相似？

还有其他几种情况可能与强迫症重叠，或有其他相似之处。

• 躯体变形障碍，或"因想象中的丑陋而感到苦恼"。你确信自己的脸或身体的一部分形状是错误的，并在镜子前花几个小时检查和尝试掩盖它。你甚至可能不再前往公共场合。
• 拔毛症，有拔掉头发或眉毛的冲动。
• 健康焦虑（疑病症），害怕患上严重的身体疾病，如癌症。
• 患有图雷特氏综合征的人（可能会突然大喊大叫或不受控制地抽搐）往往也有强迫症。
• 患有某些形式的自闭症的儿童和成人，如阿斯伯格综合征，可能看起来有强迫症，因为他们喜欢事情是一样的，并且可能喜欢重复做同样的事情。

强迫症何时开始？

许多儿童有轻微的强迫行为。他们可能会非常仔细地摆放玩具，或避免踏在人行道的缝隙上。这些行为通常会随着他们长大而消失。

成年的强迫症通常在十几岁或二十岁出头时开始。症状会时隐时现，但患者往往在患病多年后才会求助。

没有协助或治疗会怎样？

强迫症症状可能会在一段时间内得到改善或消失，但它们确实经常复发。有些人的病情会慢慢加重，而对另一些人来说，当他们受压或抑郁时，症状会加重。

治疗通常会有帮助。

什么原因导致强迫症？

有许多因素影响强迫症是否出现。

• 遗传——强迫症是一种复杂的疾病。研究显示，一个人是否患上强迫症，有不同的遗传风险因素。亲属患有强迫症的患者比没有的人更有可能患上此病症。
• 压力——生活中的压力事件，在每三个病例中约有一到两个是由有压力的事件引起病发。
• 生活变化——某人突然要承担更多责任的时候，例如青春期、子女出生或面对新工作。
• 脑内变化——我们不知道这是强迫症的病因还是结果，但当你在一段不短的时间内有强迫症的症状，研究人员认为可能是脑内一种名为血清素（又称5HT）的化学物质的变化所致。
• 性格——如果你为人整洁、极注意细节、有条理、要求甚高，你会较易患上强迫症。这些特质通常是好的，但当变得过于极端时，就有机会变成强迫症。
• 思考方式——几乎所有人有时都会在脑海中出现一些奇怪或令人苦恼的想法或画面，"如果我走到那辆车前面会怎样？"或"我可能会伤害我的孩子"。我们中的大多数人很快就否定了这些想法，继续生活。但是，如果你有特别高的道德和责任标准，你可能会觉得自己这么想是件可怖的事。因此，你倾向去留意这些想法是否再现，却令这些想法更有可能再现。

我该如何自助？

以下是一些你自己可以做，而且对强迫症患者有帮助的事情。

• 请记住，这不是你的错，你不会"发疯"。
• 坦然面对困扰你的想法。这听起来很奇怪，但这是加以控制那些想法的方法。你可以把那些想法录下来回听，或者把它们写下来重读。你应该每天花半小时时间这样做，直到焦虑减少。
• 抗拒强迫行为，但不抗拒强迫想法。
• 不要用饮酒或街头毒品来控制焦虑。
• 如果你的想法涉及到对信仰或宗教的担忧，那么有时与宗教领袖交谈有时会有帮助，可以帮助你找出这是否与强迫症有关。
• 联系本宣传册末尾所列的支持团体或网站。
• 试试自助书籍，如本宣传册末尾所列的书籍。

不太有帮助的行为

令人惊讶的是，一些你用来自助的方法其实会令其持续下法：

• 尝试从脑海中除去不快的想法——这通常只会让这些想法重现。例如，在下一分钟，尽量不去想一只「粉红色的大象」——你可能会发现很难再想到其他东西。
• 思考"安全"或"纠正"的想法。例如，为了纠正一个不安的想法，你花时间想另一个想法（如数到十）或画面（如看到一个人活蹦乱跳）。
• 仪式、检查、逃避和寻求安慰都会让你在短时间内减少焦虑——特别是当你觉得这可能会阻止坏事发生。但是，每当你做这些事时，你会加强它们能阻止坏事发生的信念。因此，你会有更大的压力去做这些事。

我可以得到什么帮助？

对于强迫症患者，有各种治疗方法和其他类型的帮助。

认知行为疗法 (CBT)

这治疗方法帮助你改变思维和行为方式，让你感觉好些，从而正常生活。

用于治疗强迫症的CBT有两种类型：暴露反应预防（ERP）和认知疗法（CT）。

暴露反应预防（ERP）

这方法阻止强迫行为和焦虑互相加强。我们知道，如果你在引起焦虑的环境中待上足够的时间，你会逐渐习惯，焦虑就会消失。因此，你逐渐面对害怕的情况（暴露在该情况中），同时阻止自己做惯常的强迫行为、检查或清洗（阻止惯常的反应），并等待焦虑过去。

通常一小步一小步去做会更好：

• 列出所有你现在害怕或逃避的事物的清单；
• 把你最不害怕的情况或想法放在清单的最后，把最害怕的放在最前；
• 由清单的尾部开始，每次克服一个事项。直到需要面对的问题完全克服之后，再处理下一项。

如果你经常练习，每天数次，至少一到两周，效果最好。每次，你都要有足够的时间面对该情况，在这期间等待焦虑减轻到最严重时候一半的程度，这个过程最初可能需要10至90分钟。每5分钟写下你的焦虑程度会有帮助，例如从0（没有恐惧）到10（极度恐惧）。你会看到焦虑如何上升，然后下降。

你可能会和治疗师一起练习一些步骤，但大部分时间你会按自己舒服的速度进行。重要的是请记住，你无须去除所有焦虑，只要减少至足以更好地应对的程度即可。請记住，你的焦虑：

• 虽然令你不快，但不会对你造成任何伤害。
• 最终会消失。
• 只要经常练习，就会更容易面对。

有两种主要的方式来尝试ERP：

• 指导式自助——你遵循书本或DVD中的指导，或使用电脑、平板电脑或智能手机应用程序。你还可以时不时地联系专业人士，以获得建议和支持。如果你的强迫症比较轻微，而且有信心尝试自助的方法，那么这种方法便可能适合你。
• 直接定期约见专业人士，进行个人或小组治疗——可以是面对面的，通过电话或视频。通常最初每一至两星期一次，每次约45至60分钟。建议最初需要十小时的治疗，但你可能需要更多的治疗。

举例来说：

约翰因为要检查家中很多东西，每天都不能按时离家上班。他担心如果他不检查某些东西五次，自己的家会有火灾，或被盗窃。他列出他需要检查的事项清单，从最容易的一项开始去处理。清单是：

1. 炊具（最不担心的）
2. 烧水壶
3. 煤气炉
4. 窗户
5. 门（最担心的）

他的第一步是处理炊具，因为这是他最不担心的东西。他没有多次确认炊具已关好，而是只检查了一次（面对）。起初，他感到非常焦虑。他阻止自己回家去再次检查。他也同意不要求妻子为他检查一切，也不会问她家中是否安全以获得保证（防止反应）。在接下来的两个星期，他逐渐感觉到不那么恐惧了。

然后他转到第二步（烧水壶），以此类推。最终，他能够在不作任何仪式性的检查而离家。他现在可以按时上班了。

疗效

在完成ERP的4个人中，大约有3人得到很大帮助。在那些情况有所改善的人当中，约有五分之一的患者在未来会出现症状，并需要额外治疗。然而约有四分之一的患者拒绝尝试ERP，或没有完成疗程。他们可能太害怕，或者觉得应付不来而做不到。

认知疗法（CT）

认知疗法是一种心理治疗，帮助你改变对某些想法的反应，而不是尝试去除那些想法。如果你有令人担忧的强迫想法，但并无进行任何固定程序或行为来使自己感觉好些，该疗法可能会有帮助。它也可以和暴露反应预防（ERP）治疗同时进行，以帮助克服强迫症。

认知疗法助你：

停止与思想斗争

人人有时都会有一些奇怪的想法，但仅此而已。这并不意味你是一个坏人或坏事会发生，尝试去除这些想法只会徒劳无功。在有这些想法时,认知疗法可以帮助你感觉好些，更放松。你可以学会用一些好奇心或愉快的心态来对待它们。如果有更多不快的想法发生，你要学会不去抗拒，任其发生，并以同样方式看待它们。当你不再尝试让它们消失时，这些想法往往会逐渐消失。

改变你对自己想法的反应

你要学会注意你什么时候有令人不快的"关于想法的想法"，例如"因为我这样想，我是坏人。" 你可以在日记记下这些无益的思维方式，然后通过问自己以下问题来质疑这些想法：

• 有什么证据证明和否定这个想法是真的？
• 这种想法有多大用处？有没有其他方式去看待此事？
• 最坏／最好／最符合事实的结果是什么？
• 如果有朋友遇到同样问题，我会给他什么建议？如果我给他们的建议与我给自己的建议不同，那是为什么？

处理好责任和指责

你解决不现实的和自我批评的想法的方式可能包括：

• 过于重视自己的想法（它们"只是"想法）；
• 高估坏事发生的几率；
• 对发生的坏事负责，即使那些坏事是你无法控制的；
• 尝试去除你所爱的人生活中的所有风险。

测试出无益的信念

强迫症中一个常见的恐惧是"想到它就会发生"。试看窗外的建筑，想想它倒下的情景。在脑海中尽量想象真实的画面。会发生什么？另一个令人不安的看法是，"有想法和执行想法一样糟糕"。想象一下，你的邻居身体不适，需要买些东西。想想自己去办这事。这是否使你成为好人？并非如此。为了提供帮助，你必须付诸行动。对于"坏"的想法也是如此。切记提醒自己，强迫症患者并不会将强迫的想法付诸行动。

认知治疗师会帮助你决定你想改变的那些想法，并帮助你建立更符合现实、更平衡和更有用的新想法。

大多数与治疗师的会面是在你当地的全科医生诊所、门诊或有时在医院进行的。你也许可以通过电话进行认知治疗，如果你不能离家，或可在家进行。

抗抑郁药物

即使你并不是抑郁，选择性血清素再摄取抑制剂（SSRI）抗抑郁药有助减少强迫思想及强迫行为。例子包括舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰和氟伏沙明。

这些药物通常是安全的，但在最初几天可能会引起副作用，如烦躁不安、头痛、口干或感觉不适。對于治疗中度至重度强迫症，SSRI可以单独使用，或配合CBT一同使用。较高剂量往往对强迫症有更好疗效。

如果使用SSRI治疗3个月后完全没有作用，下一步可以改用另一种SSRI或改用一种名为氯米帕明的药物。如果药物治疗见效，最好继续服用至少12个月。这些药物不会上瘾，但在停药前应在几周内慢慢减量。

疗效

每10个人中，约有6人服药后会有改善。他们的症状平均减少了大约三分之一。抗强迫症药物确实在患者服药期间甚至数年之后有助于防止强迫症复发。但是，大约三分之一的患者在停药后的几个月内会再次出现症状。  如果药物治疗与CBT相结合，这种情况发生的可能性就会小很多。

什么方法最适合我：药物治疗或谈话治疗？

如属强迫症较轻的情况，可以在没有专业人士帮助下尝试暴露反应预防疗法（ERP），该疗法有效，没有除了焦虑之外的副作用。不过这疗法需要极大的动机和努力，而且在短时间内会引起额外的焦虑。

CBT和药物治疗可能同样有效。如果你只有轻微的强迫症，只进行CBT便能有效果。

如果你有中度的强迫症，那么你可以先选择CBT（接受治疗师最多10小时的疗程）或药物治疗（12周）。如果没有好转，那么你应该尝试同时进行两种治疗方式。  在一些地区，可能需要等待数月才能见到专业人士。

如果你的强迫症严重，可能最好从一开始就同时尝试药物治疗和CBT。如果你的强迫症并不轻微，而且你无法面对ERP带来的焦虑和自身的强迫症，你可选择只接受药物治疗。10个人之中有6个能从中得到帮助，但强迫症在将来复发的可能性更高，大约三分之一，而暴露反应预防疗法（ERP）则是大约五分之一。服药需时一年左右，而且不适合孕妇或哺乳妇女。

你应该与医生商量这些选择，医生可以给予你更多所需信息。你也可以和挚友或家人商量。

如果治疗无济于事怎么办？

医生可能会转介你去见专业团队，其中可能包括精神科医生、心理学家、护士、社工和职能治疗师。他们可能会建议你：

• 在暴露反应治疗或药物治疗的基础上，加入认知治疗；
• 同时服用两种抗抑郁药物，如氯米帕明加西酞普兰；
• 加入抗精神病药物治疗，如阿立哌唑或利培酮；
• 治疗其他疾病（大约三分之一的强迫症患者同时患有焦虑症、抑郁症或酗酒或滥用药物的问题）；
• 与家人和照顾者合作，为他们提供支持和建议。

如果你独自生活有困难，他们也可能建议你寻找合适的住所，让别人帮助你变得更独立。

通过治疗，大多数强迫症患者的前景是向好的。但是，如果你有非常严重的强迫症而病况并无改善：

• 进行更密集的日常心理治疗方案（CBT和EPR），届时你需要入院治疗。
• 目前正在研究的一种新方法，深层脑刺激，使用电脉冲来缓解症状。
• 如果其他方法都无济于事，才会提供很少使用的、称为"烧蚀性神经外科"的脑部手术作治疗。因为可能会有严重的副作用，所以只会在万不得已时采用。

我需要入院治疗吗？

大多数人的情况可通过在全科医生的门诊，或可以去附属于医院的诊所就医而得到改善。只有在以下情况才会建议入住精神病科：

• 你的症状非常严重，你无法适当地照顾自己或有自杀念头；
• 你有其他严重的精神健康问题，如饮食失调、精神分裂症、思觉失调或严重抑郁症；
• 你的强迫症阻碍你去诊所接受治疗。

哪些治疗方法对强迫症无效？

这些方法可能对其他情况有帮助，但没有强有力的证据证明对强迫症有效：

• 补充或替代疗法，如催眠、顺势疗法、针灸和草药疗法，即使这些疗法好像很吸引人。
• 其他类型的抗抑郁药物，除非你同时患有抑郁症和强迫症。
• 服用安眠药和镇静剂（佐匹克隆、地西泮和其他苯二氮䓬类药物）超过两个星期。这些药物可使人上瘾。
• 夫妻或婚姻治疗，除非除了强迫症，还有其他亲密关系上的问题。伴侣和家人尝试了解更多关于强迫症和如何帮助患者，是很有帮助的。
• 辅导和精神分析心理治疗。上述更具体的治疗方法对强迫症的症状似乎效果更好。但是有些强迫症患者确实发现谈论他们的童年和过去的经历是有帮助的。

如果需要等待很长时间才能开始CBT，该怎么办？

你的全科医生可能会将你转介给当地的"改善心理治疗"（IAPT）服务，或转介给专业的精神健康团队。

目前，NHS缺少受过CBT培训的专业人士。在一些地区，你可能需要等待几个月才能开始治疗。合格的治疗师通常在 英国行为和认知心理治疗协会（British Association of Behavioural and Cognitive Psychotherapies）注册。

如果"我该如何自救？"一节中概述的方法没有帮助，你可以询问你的全科医生，在此期间开始服用SSRI药物。

我的亲友能提供什么帮助？

这里有一些亲友可以提供的帮助和支持的方式。

• 强迫症患者的行为可能令人感到相当沮丧，试着记住，他们并不是意图刁难或行为古怪，他们正在尽力应对。
• 有时人可能需要一段时间来接受自己需要协助。鼓励他们阅读有关强迫症的书籍，并与专业人士倾谈。
• 了解更多关于强迫症的信息。
• 你也许可以通过对你亲友的强迫行为作出不同的反应来协助他们的暴露反应预防疗法：
  • 鼓励他们面对恐惧的情况；
  • 拒绝参与他们的固定程序或检查；
  • 不要安慰他们每样事项都没问题。
• 不要担心经常害怕自身行为暴力的人真的会这样做。这不会发生。
• 最好不要尝试从身体上阻止别人进行固定程序。
• 问患者你是否可以和他们一起去见全科医生、精神科医生或其他专业人士。

还有什么其他支持和资源可以利用？

支持团体

OCD Action 一个为强迫症、身体畸形恐惧症、皮肤搔抓障碍和拔毛症患者服务的慈善机构。

帮助和信息热线： 0845 390 6232

电邮： support@ocdaction.org.uk。

OCD-UK
为患有强迫症的儿童和成人提供支持的全国机构。

咨询热线： 0845 120 3778

电邮： support@ocduk.org。  

Anxiety UK
为面对焦虑问题（包括恐慌症、恐惧症、强迫症和相关疾病）的人提供服务的组织。为患者、其家人和照顾者提供支持。即时聊天、电邮、自助书籍、CD、DVD和资源。

帮助热线： 0844 775774

电邮： support@anxietyuk.org.uk。

更多信息

NHS Choices
国民健康服务体系（NHS）提供的关于病情、治疗、地方服务和健康生活的信息。

英国行为和认知心理治疗协会（BABCP）

它是各专业团体提供CBT的主要机构，在NHS系统内外都有。它维持良好的实务标准，提供信息、传单，登记在国民健康服务体系以外提供治疗的成员。电话：0161 054 304；电邮： babcp@babcp.com。。 

计算机化的CBT

有关焦虑症、抑郁症、恐惧症、惊恐症和强迫症的自助计算机软件包的信息，请参见我们的CBT传单或以下链接： 

• NICE
• Anxiety UK

延伸阅读

处方好书

这计划协助你通过阅读自助类书籍进行健康管理。该书单得到了所涵盖的病患者和包括皇家精神病学家学院在内的健康专业人士的认可。它得到公共图书馆的广泛支持。

了解NICE指南

为强迫症或躯体变形障碍患者、其家人和照顾者以及公众提供信息。

书籍

Break Free from OCD:Overcoming Obsessive Compulsive Disorder with CBT，Fiona Challacombe、, Victoria Bream Oldfield及Paul Salkovskis著，Vermillion出版。

Understanding Obsessions & Compulsions:A self-help manual，Frank Tallis著，Sheldon Press出版。

Overcoming Obsessive-Compulsive Disorder: a self-help book using cognitive-behavioural techniques，David Veale及Robert Willson著，Constable and Robinson出版。

This translation was produced by CLEAR Global (Feb 2023)